Det er nemt. Det er overskueligt. Og plejepersonalet sparer tid. Efter flere år med begrænset udbredelse har især den ældre del af befolkningen taget dosispakket medicin til sig: I 2026 modtog 70.000 danskere dosispakket medicin – det er en fordobling på fem år.

Fra at plejepersonalet doserede medicinen i pilleæsker, er det nu apotekets robotter, der sørger for at pakke medicinen i små, gennemsigtige plastikposer – typisk samlet i en rulle til 14 dage.

I takt med at dosispakket medicin vinder frem, har Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK) analyseret de utilsigtede hændelser, sundhedsvæsenet rapporterede om dosispakket medicin i 2025.

- Når vi undersøger de utilsigtede hændelser, ser vi nogle typiske udfordringer i forbindelse med, at en patient bliver indlagt: Enten overses det helt, at patienten får dosispakket medicin. Eller patientens dosispakkede medicin bliver uden grund sat på pause, eller omvendt – medicinen bliver ikke sat på pause, når den burde, fortæller funktionsleder for Utilsigtede Hændelser i SundK, Pernille Fendinge.

Og fejlene kan få uheldige konsekvenser for patienterne.

- Hvis personalet på hospitalet sætter den dosispakkede medicin i bero ved indlæggelse, men glemmer at genoptage den ved udskrivelse, risikerer patienten at blive sendt hjem uden nødvendig medicin, siger Pernille Fendinge.

Faste rutiner kan forebygge fejl

Dosispakket medicin har været en mulighed i Danmark siden 2001. Men først fra 2020 tog danskerne for alvor muligheden til sig. Det hang blandt andet sammen med nye funktioner til dosisdispensering i Fælles Medicinkort (FMK) og et øget fokus på at udbrede ordningen. Antallet af borgere, der modtager dosispakket medicin, er fortsat stigende.

- Når der indføres nye arbejdsgange, som med dosispakket medicin, er det vigtigt at have fokus på patientsikkerheden. Ved at undersøge de utilsigtede hændelser og lære af dem, kan vi blive klogere på, hvordan lignende fejl kan forebygges - også i takt med at dosispakket medicin bliver mere udbredt, siger Pernille Fendinge.

Erfaringer fra Bispebjerg Hospital og Norddjurs Kommune peger på, at enkle flowcharts kan være et effektivt redskab til at skabe overblik i forbindelse med udskrivelse. Flowchartsene viser trin for trin, hvad personalet skal gøre og være opmærksom på i forskellige situationer, så patienter ikke risikerer at stå uden medicin, når de udskrives fra hospitalet.

- Samlet peger erfaringerne på, at patientsikkerheden styrkes gennem en kombination af tværsektorielt samarbejde – både mellem kommune, hospital, almen praksis og apotek - systematisk kompetenceopbygning og løbende opfølgning, der understøtter kontinuerlig læring og forbedring, siger Pernille Fendinge.

Når for eksempel en læge øger dosis af et lægemiddel eller tilføjer et nyt lægemiddel, skal ændringen kommunikeres videre til både apoteket, som står for dosispakningen, og eventuelt kommunen, som skal iværksætte en midlertidig løsning, så patienten fortsat får sin medicin.

- Den vigtigste læring fra utilsigtede hændelser sker lokalt, dér hvor hændelserne opstår. Men det er vigtigt, at vi er med til at formidle de gode løsninger, så erfaringerne kan komme flere til gavn. Når en arbejdsplads har fundet en løsning, der virker, kan vi være med til at bringe den videre, så andre kan lære af den og bruge den i deres egen hverdag, pointerer Pernille Fendinge.