Sundhedsvæsenet er under forandring. Nye teknologier tages i brug, behandling flytter mellem sektorer, og nye arbejdsgange bliver en del af hverdagen. Med udviklingen opstår også nye utilsigtede hændelser og dermed nye patientsikkerhedsudfordringer.

I 2025 blev der rapporteret 590.000 utilsigtede hændelser (UTH) i det danske sundhedsvæsen. Det kan være hændelser forbindelse med medicinudlevering, overgange mellem sektorer eller fald.

Rapporteringerne kan være en vigtig kilde til viden om, hvor forandringer i sundhedsvæsenet udfordrer patientsikkerheden. Derfor skal UTH i højere grad bruges strategisk til at identificere nye patientsikkerhedsudfordringer i forbindelse med nye arbejdsgange og omsætte erfaringerne til læring, der kan understøtte udviklingen af et endnu mere sikkert sundhedsvæsen.

Det er en af ambitionerne bag den nye UTH-strategi: strategi for det nationale arbejde med utilsigtede hændelser i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut.

Patientsikkerhed skal følge med udviklingen

– Vi skal fokusere vores kræfter dér, hvor der er størst læringspotentiale og betydning for patientsikkerheden. Det er vores opgave at prioritere indsatserne, og det skal gøres mere strategisk i forbindelse med sundhedsvæsenets udvikling, pointerer direktør for Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, Jens Winther Jensen og uddyber:

- Selvfølgelig skal vi altid have fokus på de alvorlige hændelser, men vi skal i højere grad understøtte udviklingen i sundhedsvæsenet og sætte ind med læring og inspiration til forbedringsindsatser, når vi ser en ny udvikling i de utilsigtede hændelser, der rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Hvis viden fra UTH skal føre til læring og forbedringer, skal løsningerne udvikles tæt på den praksis, hvor de skal bruges. Derfor vil Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut styrke det vigtige samarbejde, der allerede findes med repræsentanter fra hele sundhedsvæsenet og patientorganisationer.

- Konkret er der potentiale for et endnu tættere samarbejde om at kvalificere vores viden. Når vi identificerer en patientsikkerhedsudfordring, skal sundhedspersonalet med på råd om løsningerne. De ved om nogen, hvad der fungerer i en travl hverdag – og hvordan viden bedst formidles, så den bliver brugt. Er det fx plakater i kaffestuen, der virker bedst? siger Jens Winther Jensen.

Behandling flytter hjem

Et aktuelt eksempel er, at sundhedsreformen lægger op til, at flere patienter – blandt andre mennesker med kroniske sygdomme – skal have bedre hjælp tæt på og i eget hjem.

I forbindelse med, at flere behandlinger – også avancerede - flytter hjem til patienten, gennemgik Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut de utilsigtede hændelser vedrørende hjælp til vejrtrækning med maskerespirator - på fagsprog non-invasiv ventilation (NIV).

Gennemgangen viste, at utilsigtede hændelser typisk opstår i overgange mellem sektorer som hospital og kommune – og ofte skyldes det manglende overlevering af vigtige oplysninger, uklar ansvarsfordeling eller usikkerhed om brug af udstyr.

Det er et eksempel på den strategiske tilgang, som den nye UTH-strategi skal styrke: At man undersøger utilsigtede hændelser i forbindelse med nye gennemgribende forandringer i sundhedsvæsenet, så der kan sættes ind med national læring og anvisninger til, hvordan man undgår lignende fejl.