En gennemgang af utilsigtede hændelser med dosispakket medicin i overgangen mellem hospitalet og hjemmet viser, at der er tilfælde, hvor der er behov for øget opmærksomhed på tværs af sektorer. Der beskrives blandt andet hændelser på hospitalerne, hvor det helt overses, at borgeren modtager dosispakket medicin eller at alle dosisrecepter seponeres. I andre hændelser ses at den dosispakkede medicin enten sættes i bero uden klar indikation eller ikke sættes i bero, når det viser sig nødvendigt eller hensigtsmæssigt.

Det kan betyde, at der mangler en klar plan for, hvordan borgeren skal få den rigtige medicin efter udskrivelsen. Resultatet kan være, at borgeren mangler medicin, eller at kommunen ikke bliver opmærksomme på ændringer og derfor ikke kan sætte midlertidige løsninger i gang, som for eksempel sidedispensering.

Konsekvensen kan være, at den medicinske behandling bliver forsinket eller ikke gennemføres som planlagt, hvilket kan forringe borgerens helbredstilstand. Som følge heraf opstår der ofte behov for koordinering mellem flere aktører, herunder kommunal sygepleje, egen læge, apotek, hospital, borger og pårørende.

Følgende punkter bygger på læringstiltag fra de rapporterede utilsigtede hændelser og beskriver indsatser, der arbejdes med for at styrke patientsikkerheden og forebygge gentagelser:

Arbejdsgange ved indlæggelse og udskrivelse Styrk håndteringen af dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivelse gennem faste arbejdsgange, der sikrer at dosispakning ikke overses. Kontinuitet frem til næste dosisrulle Planlæg medicinændringer ved udskrivelse på en måde, der sikrer kontinuitet i behandlingen frem til næste dosisrulle. Apoteksfaglighed i samarbejdet Inddrag apoteksfaglighed i samarbejdet om håndtering af dosispakket medicin, gerne også med undervisning og rådgivning. Klare aftaler på tværs af sektorer Hav klare aftaler mellem sektorerne om, hvordan ansvar og information om dosispakket medicin kommunikeres på tværs.

Dosispakket medicin kræver fælles arbejdsgange, målrettet implementering og tværsektoriel koordinering. Erfaringer fra Bispebjerg Hospital og Norddjurs Kommune viser, at fælles retning, samarbejde og aftaler på tværs af hospital, kommune, apotek og almen praksis bidrager til mere sammenhængende og sikre medicinforløb, når borgere med dosispakket medicin indlægges på hospitalet. Fælles opmærksomhedspunkter er:

• Tværsektorielt samarbejde: Tværgående arbejds- og implementeringsgrupper med bred repræsentation, ledelsesmæssig opbakning og deltagelse fra kommune, hospital, almen praksis og apotek. Udarbejdelse af fælles arbejdsgange og flowcharts, der kendes og anvendes på tværs af sektorer.

• Undervisning og kompetenceopbygning: Systematisk undervisning om dosispakket medicin til nye medarbejdere som en del af introduktionsforløb. Behovsstyret undervisning på tværs af faggrupper f.eks. sygeplejersker, læger og sekretærer – gerne tæt på praksis og i egne systemer. Lokale nøglepersoner og hotline, der understøtter implementering i praksis.

• Løbende opfølgning og opmærksomhed på risici: Der arbejdes systematisk med at identificere forbedringsbehov i praksis. Erfaringer anvendes, i et samarbejde mellem de lokale nøglepersoner, til løbende justering af arbejdsgange og målrettet undervisning. Samtidig kræves opmærksomhed på nye risici, f.eks. automatisk receptanmodning, som forudsætter aktiv opfølgning og tilpasning af arbejdsgange på tværs af sektorer.

Samlet peger erfaringerne på, at patientsikkerheden styrkes gennem en kombination af tværsektorielt samarbejde, systematisk kompetenceopbygning og løbende opfølgning, der understøtter kontinuerlig læring og forbedring.

Denne Viden fra UTH er udgivet med medvirken fra farmakonom fra Norddjurs Kommune, sygeplejefaglig specialkonsulent fra Bispebjerg Hospital og sundhedsfaglig konsulent fra Danmarks Apotekerforening.

Udgivet den 7. oktober 2026